Kataraktchirurgie

Katarakt im menschlichen Auge – Vergrößerte Ansicht bei Untersuchung mit einer Spaltlampe

Kataraktchirurgie ist die Entfernung der Linse des Auges, das sich entwickelt hat a Katarakt . Die natürliche Linse wird dann meist durch eine künstliche Intraokularlinse ersetzt. Kataraktoperationen gelten allgemein als eine der sichersten Arten von Operationen, und obwohl Komplikationen auftreten können, sind weit über 90 % der Operationen erfolgreich bei der Wiederherstellung einer nutzbaren Sehkraft.

Typen

Derzeit sind die zwei Hauptarten der Kataraktextraktion, die von Augenärzten durchgeführt werden, die herkömmliche extrakapsuläre Kataraktextraktion ( ECC ) und Phakoemulsifikation (Phako), in der Regel gefolgt vom Einsetzen einer Intraokularlinse.

• Kataraktextraktion mittels intrakapsulärer Kataraktextraktion ( ICC ) wurde durch ECCE & Phako ersetzt und ist nicht mehr die bevorzugte Methode zur Kataraktentfernung.
• Couching ist eine alte historische Form der Kataraktoperation, bei der eine kleine Sonde in das Auge eingeführt wurde, um die Linse nach unten in die hintere Augenkammer zu drücken. Sie wird nicht mehr von Augenärzten durchgeführt.

Extrakapsuläre Kataraktextraktion

Kataraktoperation mit einer Phakoemulsifikationssonde mit zeitlichem Ansatz (in der rechten Hand) und einem 'Chopper' (in der linken Hand), die unter einem Operationsmikroskop in einem medizinischen Zentrum der Marine durchgeführt wird

Bei der extrakapsulären Kataraktextraktion wird die Linse entfernt, während die elastische Linsenkapsel teilweise intakt bleibt, um die Implantation einer Intraokularlinse zu ermöglichen. Es gibt zwei Hauptarten der extrakapsulären Chirurgie:

• Konventionell extrakapsuläre Kataraktextraktion ( ECC ): Es handelt sich um einen manuellen Ausdruck der Linse durch einen Einschnitt in der Hornhaut oder Sklera. Obwohl ein größerer Einschnitt und die Verwendung von Nähten erforderlich sind, ist die herkömmliche Methode für Patienten mit sehr hartem grauem Star, niedriger Hornhautendothelzellzahl oder anderen Situationen indiziert, in denen die Phakoemulsifikation problematisch ist.

• Phakoemulsifikation ( Phako ) beinhaltet die Verwendung einer Maschine mit einem Ultraschallhandstück mit einer Titan- oder Stahlspitze. Die Spitze vibriert bei Ultraschallfrequenz unter kontinuierlicher Spülung, um den Katarakt zu formen und zu emulgieren. Ein zweites feines Stahlinstrument (manchmal auch als a Cracker oder Zerhacker ) kann von einer Seitenöffnung aus verwendet werden, um das Brechen oder Zerhacken des Zellkerns in kleinere Stücke zu erleichtern. Die Kernemulgierung erleichtert das Absaugen der Partikel. Nachdem die Phakoemulsifikation des Linsenkerns abgeschlossen ist, wird eine Spül-Aspirationssonde oder ein bimanuelles System verwendet, um die verbleibende periphere kortikale Substanz abzusaugen.

• Implantation von Intraokularlinsen : Danach wird normalerweise eine Intraokularlinse (IOL) implantiert, entweder durch einen kleinen Einschnitt unter Verwendung einer faltbaren IOL oder durch einen vergrößerten Einschnitt unter Verwendung einer PMMA-Linse (Polymethylmethacrylat). Die faltbare IOL aus Silikon- oder Acrylmaterial mit geeigneter Stärke wird entweder unter Verwendung eines Halters/Faltblatts oder einer proprietären Einführvorrichtung gefaltet, die zusammen mit der IOL bereitgestellt wird. Die implantierte Linse wird durch die Inzision in den Kapselsack in der Hinterkammer eingeführt (in-the-bag-Implantation). Manchmal kann eine Sulkusimplantation (vor oder auf dem Kapselsack, aber hinter der Iris) wegen hinterer Kapseleinrisse oder wegen Zonulodialyse erforderlich sein. Die Implantation einer Hinterkammer-IOL (PC-IOL) bei Patienten unter 1 bis 2 Jahren ist aufgrund des schnellen Augenwachstums in diesem Alter relativ kontraindiziert. Die optische Korrektur bei diesen Aphaken wird normalerweise entweder mit speziellen Kontaktlinsen oder einer Brille durchgeführt. Die sekundäre Implantation einer IOL (Einsetzen eines Linsenimplantats als zweite Operation) kann nach dem 2. Lebensjahr in Betracht gezogen werden.

Intrakapsuläre Kataraktextraktion

Intrakapsuläre Kataraktextraktion ( ICC ) beinhaltet die Entfernung der Linse und der sie umgebenden Linsenkapsel in einem Stück. Die Linse wird dann durch eine künstliche Kunststofflinse (ein intraokulares Linsenimplantat) mit geeigneter Stärke ersetzt, die dauerhaft im Auge verbleibt. Das Verfahren weist aufgrund des erforderlichen großen Einschnitts und des auf den Glaskörper ausgeübten Drucks eine relativ hohe Komplikationsrate auf und wird daher in Ländern, in denen Operationsmikroskope und hochtechnologische Geräte leicht verfügbar sind, selten durchgeführt. Die Kryoextraktion ist eine Form der ICCE, bei der die Linse mit einer kryogenen Substanz wie flüssigem Stickstoff eingefroren wird. Obwohl es heute hauptsächlich zur Entfernung von subluxierten Linsen verwendet wird, war es von Ende der 1960er bis Anfang der 1980er Jahre die bevorzugte Form der Kataraktextraktion.

Präoperative Bewertung

Eine Augenuntersuchung oder präoperative Beurteilung durch einen Augenchirurgen ist notwendig, um das Vorhandensein eines grauen Stars zu bestätigen und festzustellen, ob der Patient ein geeigneter Kandidat für eine Operation ist. Der Patient muss bestimmte Anforderungen erfüllen, wie z.

• Die Verringerung des Sehvermögens sollte zumindest zum großen Teil auf den Katarakt zurückzuführen sein. Während das Vorhandensein anderer sehkraftgefährdender Erkrankungen, wie z. B. altersbedingte Makuladegeneration oder Glaukom, die Ratsamkeit einer Kataraktoperation nicht ausschließt, müssen die Ergebniserwartungen möglicherweise nach unten korrigiert werden.

• Die Augen sollten einen normalen Druck haben oder ein vorbestehendes Glaukom sollte mit Medikamenten angemessen kontrolliert werden. Bei unkontrolliertem Glaukom kann ein kombinierter Katarakt-Glaukom-Eingriff (Phakotrabekulektomie) geplant und durchgeführt werden.

• Das Schüler sollte mit Augentropfen ausreichend erweitert werden; bei unzureichender pharmakologischer Pupillenerweiterung müssen während der Operation Verfahren zur mechanischen Pupillenerweiterung zur Verfügung stehen.

• Bei Patienten mit Netzhautablösung kann ein kombinierter vitreo-retinaler Eingriff zusammen mit einer PC-IOL-Implantation vorgesehen werden.

Betriebsverfahren

Der chirurgische Eingriff bei der Phakoemulsifikation zur Kataraktentfernung umfasst eine Reihe von Schritten in dieser Reihenfolge: Beginn mit der richtigen Anästhesie, Freilegung mit einem Lidspekulum, Inzision (Hornhaut oder Sklera), viskoelastische Injektion zur Stabilisierung der Vorderkammer, Kapsulotomie, Hydrodissektion, Hydrodelineation, Ultraschallemulgierung, Kerncracken oder -hacken (falls erforderlich), Kortikalisaspiration, Kapselpolieren (falls erforderlich), Implantation und Zentrierung von IOL, viskoelastische Entfernung, Wundverschluss / Hydratation (falls erforderlich).

Die Pupille wird mit Tropfen erweitert (wenn die IOL hinter der Iris platziert werden soll), um den grauen Star besser sichtbar zu machen. Pupillenverengende Tropfen sind für die Sekundärimplantation der IOL vor der Iris reserviert (wenn die Katarakt bereits ohne primäre IOL-Implantation entfernt wurde). Die Anästhesie kann topisch (Augentropfen) oder durch Injektion neben (peribulbär) oder hinter (retrobulbär) dem Auge erfolgen. Orale oder intravenöse Sedierung kann auch verwendet werden, um Angstzustände zu reduzieren. Eine Vollnarkose ist selten erforderlich, kann aber bei Kindern und Erwachsenen mit besonderen medizinischen oder psychiatrischen Problemen eingesetzt werden. Die Operation kann auf einer Trage oder einem Liegestuhl erfolgen. Die Augenlider und die umgebende Haut werden mit Desinfektionsmittel abgetupft. Das Gesicht wird mit einem Tuch oder Tuch bedeckt, mit einer Öffnung für das zu operierende Auge. Das Augenlid wird mit einem Spekulum offen gehalten, um das Blinzeln während der Operation zu minimieren. Die Schmerzen sind in richtig anästhesierten Augen normalerweise minimal, obwohl ein Druckgefühl und Unbehagen durch das helle Licht des Operationsmikroskops häufig sind. Die Augenoberfläche wird mit sterilen Augentropfen mit Kochsalzlösung feucht gehalten. Der Einschnitt ist an oder in der Nähe der gestaltet Hornhaut und Sklera treffen (korneoskleraler Übergang). Zu den Vorteilen einer kleineren Inzision gehören die Verwendung von wenigen oder keinen Stichen und eine verkürzte Erholungszeit. . Eine Kapsulotomie/Kapsulorhexis (selten bekannt als Zystitomie) ist ein Verfahren, bei dem ein Teil der Linsenkapsel geöffnet wird. Eine vordere Kapsulotomie bezieht sich auf die Öffnung des vorderen Teils der Linsenkapsel, wohingegen sich eine hintere Kapsulotomie auf die Öffnung des hinteren Teils der Linsenkapsel bezieht. Bei einer extrakapsulären Operation führt der Chirurg eine anteriore kontinuierliche krummlinige Kapsulorhexis durch, um eine Öffnung zu schaffen, durch die der Linsenkern emulgiert und das intraokulare Linsenimplantat eingesetzt werden kann.

Nach der Kataraktentfernung (über ECCE oder Phakoemulsifikation, wie oben beschrieben) wird normalerweise eine Intraokularlinse eingesetzt. Nachdem die IOL eingesetzt ist, überprüft der Chirurg, dass die Einschnitte keine Flüssigkeit austreten. Auf dem operierten Auge wird ein Augenschutz angebracht, manchmal ergänzt durch eine Augenklappe.

Antibiotika können präoperativ, intraoperativ und/oder postoperativ verabreicht werden. Postoperativ wird häufig ein topisches Kortikosteroid in Kombination mit topischen Antibiotika eingesetzt.

Die meisten Kataraktoperationen werden unter örtlicher Betäubung durchgeführt, sodass der Patient noch am selben Tag nach Hause gehen kann.

In manchen Fällen kann zur Vermeidung eines Glaukoms gleichzeitig ein „Notablassventil“ (periphere Iridektomie) durch Einbringen eines großen oder zweier kleinerer Löcher in die Iris gesetzt werden, falls die Pupille verstopft ist. Dies kann auf zwei Arten erfolgen: Entweder chirurgisch, indem zuerst die vordere Schicht der Iris angehoben und ein kleiner Teil weggeschnitten wird, und dann mit einem Sauggerät ein kleines Loch in die Pigment- / hintere Schicht der Iris gemacht wird - Iridektomie genannt. Die andere Alternative ist mit einem Laser ein paar Wochen vor der Linsenoperation – die so genannte periphere Laser-Iridotomie.

Das Iridektomie-Loch ist größer, wenn es chirurgisch durchgeführt wird, und einige der negativen Auswirkungen sind, dass es von anderen gesehen werden kann (Ästhetik) und dass Licht durch das neue Loch in das Auge fallen kann, was zu Sehstörungen führt (verschwommene Bilder über dem Normalen). Aussicht). Im Falle von Sehstörungen lernen Auge und Gehirn oft, die Störungen im Laufe der paar Monate zu kompensieren und zu ignorieren. Ein negativer Effekt bei der peripheren Laser-Iridotomie ist, dass das Loch heilen kann, was bedeutet, dass das Loch aufhört zu existieren, was bedeutet, dass es kein 'Notablassventil' gibt. Daher macht der Chirurg oft zwei Löcher, so dass mindestens ein Loch offen ist.

Danach wird der Patient angewiesen, die Augen sauber zu halten und infektiöse Umgebungen (wie Saunen, Schwimmbäder) zu vermeiden und Augentropfen zu nehmen - entzündungshemmende und Antibiotika für die Zeit, die das Auge benötigt, um vollständig zu heilen. Das Auge erholt sich größtenteils innerhalb einer Woche, und eine vollständige Genesung sollte in etwa drei Wochen erwartet werden. Der Patient darf keine schweren Dinge heben, nichts tun, was den Blutdruck erhöht. Außerdem sollte der Patient in den nächsten Monaten Kontakt-/Extremsportarten vermeiden.

Komplikationen

Komplikationen nach einer Kataraktoperation sind relativ selten.

• Viele Menschen (bis zu 50%) können a entwickeln hintere Kapseltrübung (auch Nachstar genannt). Als physiologische Veränderung, die nach einer Kataraktoperation zu erwarten ist, unterliegen die hinteren Kapselzellen einer Hyperplasie, die sich als Verdickung, Trübung und Trübung der hinteren Linsenkapsel zeigt (die zurückbleibt, wenn der Katarakt entfernt wird, um die IOL zu platzieren). Es kann leicht korrigiert werden, indem Löcher in die Kapsel gebohrt werden, durch die die Person hindurchsehen kann. Ein schneller ambulanter Eingriff mit einem Nd-[[YAG-Laser]] (Neodym-Yttrium-Aluminium-Granat) kann durchgeführt werden, um den mittleren Teil der getrübten hinteren Linsenkapsel zu entfernen (hintere Kapsulotomie). Dadurch entsteht eine klare zentrale Sehachse zur Verbesserung der Sehschärfe. . Bei sehr dicken getrübten hinteren Kapseln wird eine Kapsulektomie als chirurgischer Eingriff durchgeführt. mit Entfernung von Linsenkapselgewebe, das bei kleinen Kindern erforderlich sein kann und für ein Laserverfahren nicht geeignet ist.
• Der hintere Kapselriss ist eine Komplikation während der Kataraktoperation, die zu einem Riss der hinteren Kapsel führt. Es muss durch eine Vitrektomie und eine alternative Planung für die Implantation der Intraokularlinse entweder in den Sulcus oder an die Sklera genäht oder in die Vorderkammer (vor der Iris) behandelt werden.
• Die Netzhautablösung ist eine seltene Komplikation der Kataraktoperation, die kurz danach oder sogar Monate bis Jahre später auftreten kann.
• Endophthalmitis ist eine Infektion des intraokularen Gewebes, normalerweise nach irgendeiner Form von intraokularer Operation oder penetrierendem Trauma.
• Andere Komplikationen können sein: Schwellung oder Ödem der Hornhaut ohne damit verbundenes verschwommenes Sehen (pseudophakische bullöse Keratopathie), Verschiebung oder Dislokation des Intraokularlinsenimplantats, Schwellung oder Ödem der zentralen Netzhaut (zystoides Makulaödem) und unerwartet hohe Fehlsichtigkeit.

Spaltlampenfoto der IOL, das eine hintere Kapseltrübung zeigt, die einige Monate nach der Implantation der Intraokularlinse im Auge sichtbar ist, gesehen bei Retroillumination

Geschichte

Die frühesten Hinweise auf Kataraktoperationen finden sich in Sanskrit Manuskripte aus dem 5. Jahrhundert v. Chr., die das belegen Susruta entwickelte spezialisierte Instrumente und führte die früheste Augenoperation in Indien durch. In der westlichen Welt wurden bei Ausgrabungen Bronzeinstrumente gefunden, die für die Kataraktoperation verwendet worden sein könnten Babylonien , Griechenland und Ägypten . Die ersten Hinweise auf Katarakt und seine Behandlung im Westen finden sich 29 n. Chr. in De Medicinae, dem Werk des lateinischen Enzyklopädisten Aulus Cornelius Celsus.

Die erste extrakapsuläre Kataraktoperation mit einem spitz zulaufenden Instrument mit muldenförmigem Griff wurde in beschrieben Susrutasamhita . Es ist bekannt, dass diese Technik in Indien existiert hat, wie beschrieben und durchgeführt von Susruta irgendwann im frühen BC. Eine weitere frühe Technik zur Entfernung von Katarakten war das Couching, bei dem eine dünne Nadel oder ein Stäbchen verwendet wurde, um die Trübung zu entfernen. Es ist bekannt, dass diese Technik in der Römerzeit existierte und weiterhin während der ganzen Zeit verwendet wurde Mittelalter - Es wurde jetzt durch die extrakapsuläre Kataraktoperation ersetzt.

1748 begann Jacques Daviel mit der modernen Kataraktchirurgie, bei der der Graue Star tatsächlich aus dem Auge entfernt wird. In den 1940er Jahren erfand Harold Ridley die Intraokularlinse, die eine effizientere und komfortablere visuelle Rehabilitation nach einer Kataraktoperation ermöglichte.

1967 führte Charles Kelman die Phakoemulsifikation ein, eine Technik, die Ultraschallwellen verwendet, um den Kern der Augenlinse zu emulgieren, um den Grauen Star ohne großen Einschnitt zu entfernen. Diese neue Operation machte einen längeren Krankenhausaufenthalt überflüssig und machte die Operation weniger schmerzhaft.

Laut Umfragen unter Mitgliedern der American Society of Cataract and Refractive Surgery wurden in den Vereinigten Staaten im Jahr 2004 etwa 2,85 Millionen und im Jahr 2005 2,79 Millionen Kataraktoperationen durchgeführt .

Im Indien , moderne Chirurgie mit Intraokularlinseneinsatz in von Regierungen und Nichtregierungsorganisationen (NGO) gesponserten Augenchirurgie-Camps haben ältere chirurgische Verfahren ersetzt.